手術用問診書

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手術希望日	頃
フリガナ*	姓 名 （全角カタカナ）
氏名*	姓 名 （漢字）
生年月日	年 月 日
年齢	歳
身長	cm
体重	kg
結婚歴	独身 既婚
パスポート	有 無　 パスポートナンバー　　パスポート有効期限 パスポート表記のローマ字名
郵便番号*	-  （半角数字）
住所*	（都道府県名）  （市町村名・番地）  （マンション・ビル名）
電話番号*	- -  （半角数字）
勤務先	勤務先名　職種 電話番号- - ＜住所＞　　　〒-  （半角数字） 　　　　　　　　　 （都道府県名） 　　　　　　　　　 （市町村名・番地） 　　　　　　　　　 （マンション・ビル名）
メールアドレス*	（確認用） ※メールアドレスが無い方は（03-5783-7051）までご連絡下さい。問診書をお送りします。
緊急連絡先	名前　　 関係　　　 電話番号- - 　 ＜住所＞　　　〒-  （半角数字） 　　　　　　　　　 （都道府県名） 　　　　　　　　　 （市町村名・番地） 　　　　　　　　　 （マンション・ビル名）

１．どのような手術を希望されますか？

重臉手術 眼瞼手術（上や下の瞼のたるみや，膨らみを取る手術） 　 鼻形成手術（鼻の形を変える手術）　 　 フェイスリフト（頬と首のたるみを取る手術） 　 豊胸手術（胸を大きくする手術）　 　 脂肪吸引 （場所) ボトックス、ヒアルロン酸注射 　 その他

２．具体的にどのような所をどんな風に変えたいかあなたの希望をお知らせください．*

３．病歴
喫煙（種類および一日に吸う量） 　　 飲酒（種類および1週間の量）
たばこをやめた方：いつやめましたか？
薬に対するアレルギー
過去に外科手術（美容外科を含む）を受けた、または病気をしたことがある no yes→
服用している薬はありますか（処方箋以外、ビタミン剤、ハーブを含みます）
家族の病歴: 血縁関係にあるものが以下の病気にかかった事がありますか？
乳がん	noyes	高血圧	noyes	腎臓病	noyes
黒色腫	noyes	心臓病	noyes	鬱（うつ）病	noyes
脳出血	noyes	糖尿病	noyes	結核	noyes
あなたの病歴:以下の病気にかかった事がありますか？
心臓病	noyes	がん	noyes	胃潰瘍（いかいよう）	noyes
関節炎	noyes	緑内障	noyes	腎臓病	noyes
リウマチ熱	noyes	喘息（ぜんそく）	noyes	甲状腺病	noyes
貧血	noyes	エイズ/HIV感染	noyes	出血傾向	noyes
結核	noyes	脳出血	noyes	僧帽弁逸脱症	noyes
糖尿病	noyes	肝炎	noyes	高血圧	noyes
現状の詳細: 現在またはここ数年患っている病気はありますか？
体重の増減	noyes	足の腫れ	noyes	痙攣（けいれん）	noyes
ドライアイ	noyes	湿疹（しっしん）	noyes	関節／筋肉痛	noyes
慢性の咳	noyes	慢性の下痢	noyes	リンパ腺の腫れ	noyes
不整脈	noyes	鬱（うつ）病	noyes	あざになりやすい	noyes

女姓のみお答えください:

初潮の時期 　　　　　　　　　 妊娠回数 回

最後に乳がんの検査をしたのはいつですか

定期的に乳房のしこりの自己検査をしていますか？no yes

母乳による授乳の経験noyes 乳房のしこり／汁が出るnoyes

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