カウンセリング用問診書

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カウンセリング日時は、次回日程が決まり次第御連絡差し上げます。
フリガナ*	姓 名 （全角カタカナ）
氏名*	姓 名 （漢字）
年齢*	歳
パスポート	有 無
郵便番号*	-  （半角数字）
住所*	（都道府県名）  （市町村名・番地）  （マンション・ビル名）
電話番号*	- -  （半角数字）
メールアドレス*	（確認用） ※メールアドレスが無い方は（03-5783-7051）までご連絡下さい。問診書をお送りします。
紹介者*	有 無　 紹介者氏名（※紹介者有りの場合）

１．どのような手術を希望されますか？

重臉手術 眼瞼手術（上や下の瞼のたるみや，膨らみを取る手術） 　 鼻形成手術（鼻の形を変える手術）　 　 フェイスリフト（頬と首のたるみを取る手術） 　 豊胸手術（胸を大きくする手術）　 　 脂肪吸引 （場所) ボトックス、ヒアルロン酸注射 　 その他

２．具体的にどのような所をどんな風に変えたいかあなたの希望をお知らせください．*

３．病歴

過去に外科手術（美容外科を含む）を受けた、または病気をしたことがある no yes→

現在またはここ数年患っている病気はありますか？ no yes→

渡米の際のご希望をお選び下さい
飛行機のクラス					ファーストクラス ビジネスクラス エコノミークラス 特になし
ホテルのランク					VIP ラグジュアリー デラックス スーペリア 特になし

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